ЧАСТЬ 1

Автор: Сергей Антонов,
канд. юр. наук, адвокат по медицинским делам, директор Центра медицинского права

Как известно, доказательства в гражданском и уголовном процессах рассматриваются как средства получения объективного представления о фактах, имеющих существенное значение по делу. Медицинская документация позволяет получить необходимую информацию о целом ряде обстоятельств, причем не только характеризующих клинические аспекты работы врача. Поэтому такие доказательства являются одними из самых важных в процессе доказывания по так называемой категории «медицинских дел», как уголовных, так и гражданских. О видах, статусе, а также требованиях по оформлению медицинской документации как доказательства в рамках судебного процесса читайте в первой части этой статьи.

Какая она, медицинская документация

Среди всего многообразия документов, используемых в медицинской деятельности, только часть можно отнести к понятию «медицинская документация». Хотя для судебного процесса, как гражданского, так и уголовного, в качестве доказательств могут использоваться любые документы, в т.ч. расчетные, бухгалтерские, товарные, информационные и др.
 

Медицинская документация — это система документов, установленной (утвержденной специальным государственным органом или самим медучреждением) формы, предназначенных для записи данных, подтверждения определенных фактов, которые возникают в процессе медицинского облуживания пациентов.

Медицинская документация предназначена, прежде всего, для учета, обобщения и анализа данных, собранных во время лечебно-диагностического процесса. Она состоит из учетных и отчетных форм государственной статистической документации, утвержденных Министерством здравоохранения Украины, в частности приказами «Об утверждении форм учетной статистической документации, которые используются в поликлиниках (амбулаториях)» от 27 декабря 1999 г. № 302 и «Об утверждении форм отчетности по вопросам здравоохранения и инструкций по их заполнению» от 10 июля 2007 г. № 378.

Ведение статических форм согласно утвержденным инструкциям является обязательным для всех медицинских учреждений не зависимо от формы собственности и ведомственного подчинения, а также для частнопрактикующих медицинских специалистов-лицензиатов (за некоторым исключением). В настоящее время такое требование отдельно предусмотрено пунктом 4.1. Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике» от 2 лютого 2011 г. № 49 (далее — Лицензионные условия), которые определяют особенности медицинской деятельности лицензиатов.

Различают оперативную и статистическую медицинскую документацию. Оперативная медицинская документация предназначена для организации лечебного процесса, диспансеризации, систематического наблюдения за физическим состоянием отдельных групп пациентов, а также для осуществления санитарного и противоэпидемического обслуживания населения. Статистическая отчетная и учетная документация необходима для изучения состояния здоровья населения, а ее данные вносятся в специальные государственные регистры (реестры) статистического учета.

По своему функциональному назначению статистические формы могут использоваться для первичного учета данных. Документы первичного учета оформляются врачами и средним медицинским персоналом и содержат записи наблюдений за состоянием пациентов при поступлении в медицинское учреждение, а затем во время проведения мероприятий лечебно-диагностического характера. В качестве примера, можно привести такие известные формы, как «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/о), «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/о), «Журнал регистрации амбулаторных пациентов» (074/о). Причем в большинстве случаев статистические формы оформляются исключительно на бумажных носителях.

Статус доказательств

В соответствии со статьей 57 Гражданского процессуального кодекса Украины (ГПК) доказательствами являются любые фактические данные, на основании которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, которые имеют значение для решения дела. Эти данные устанавливаются на основании пояснений сторон, третьих лиц, их представителей, допрошенных в качестве свидетелей, показателей свидетелей, письменных доказательств, вещественных доказательств, а также заключений экспертов.

Как определено статьей 60 ГПК, каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как основание своих требований и возражений, кроме отдельных случаев, установленных этим Кодексом.

В судебном процессе медицинская документация может иметь процессуальный статус как письменное или вещественное доказательство. Сегодня наиболее распространенный процессуальный статус медицинской документации — письменное доказательство по делу (ст. 64 ГПК). Однако в случае оспаривания достоверности сведений, содержащихся в первичной медицинской документации (медицинской карточке), если у следствия или суда есть основания полагать, что представленная документация подверглась модификации или намеренному искажению, содержит недостоверные сведения, она может получить иной процессуальный статус — вещественного доказательства, но уже, например, факта подделки или подлога.

В суд по гражданским делам письменные доказательства, как правило, подаются в оригинале (ст. 64 ГПК). Если подана копия письменного доказательства, суд по ходатайству лиц, принимающих участие в деле, имеет право требовать подачи оригинала.

В отличие от письменных доказательств, свидетельствующих своим содержанием, любое вещественное доказательство свидетельствует своей формой. В соответствии со статьей 65 ГПК вещественными доказательствами являются предметы материального мира, которые содержат информацию об обстоятельствах, имеющих значение для дела.

Первичная медицинская документация позволяет в формализованной форме и четком хронологическом порядке задокументировать все основные события лечебно-диагностического процесса: первичное состояние здоровья пациента, его жалобы, данные осмотров, планы и действия медицинского персонала, использованные технологии и материалы и т.д. Все эти сведения важны не только для проведения внутреннего контроля качества лечебно-диагностического процесса администрацией медицинского учреждения, но и внешнего контроля, а также как доказательственная база во время для разбора конфликтов и судебных исков.

Практически аналогичным образом регламентируется понятие доказательств и в уголовном процессе. Так, согласно статье 65 Уголовно-процессуального кодекса Украины (УПК) доказательствами в уголовном деле являются всякие фактические данные, на основании которых в установленном законом порядке орган дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, которые имеют значение для правильного решения дела. Такие данные в уголовном процессе устанавливаются в т.ч. вещественными доказательствами и иными документами.

Статьей 83 УПК определено, что документы являются источником доказательств, которые в них изложены или засвидетельствованы обстоятельства, имеют значения для дела. Причем в уголовном процессе к документам относятся практически все носители информации, в т.ч. электронные, на которых с помощью письменных знаков, изображений, звука и др. зафиксирована определенная информация.

Причем, если документы имеют признаки предметов, связанных с совершением преступлений, они являются вещественными доказательствами, как это определено статьей 78 УПК.

Документы должны быть оформлены надлежащим образом

Полную версию статьи читайте в № 4/2011 г. журнала «Медична практика: організаційні та правові аспекти»